1.肾病综合征的治疗体会(2016)

世界中医药学会联合会肾病专业委员会.肾病综合征专题研讨会（2016.6.中国随州）
山东省滕州市中医医院 陈培建 赵忠菊 蒋继芳
Chen Peijian Zhao Zhongju Jiang Jifang
Shandong Tengzhou Traditional Chinese Medicine Hospital

    【内容摘要】本文探述了祖国医学对肾病综合征(nephrotic syndrome)的一些认识。认为在肾病综合征中，尚有祖国医学理论没有涉及的方面，蛋白尿(albuminuria)就是例证，特别对于顽固性(intractable)蛋白尿患者(patients with albuminuria)，更是如此。虽然我们现在有许多的治疗方法，临床效果(clinic efficacy)却不尽如人意。由于此类患者病程迁延，大部分患者在存有蛋白尿的情况下，并没有明显的其他症状，我们依据患者的舌苔、脉象、病程长短以及治疗服药经过，认为90%以上的患者都存在气虚或气阴两虚的现象（特别是服用过免疫抑制剂的患者）。我们治疗以益气为主，兼顾湿热(damp-heat syndrome)、血瘀(blood stasis)、邪毒(pathogenic toxin)等，收到良好效果。因此认为，对于肾病综合征来说，中医中药辩证治疗(the Chinese traditional medicine dialectical treatment)有着极大的优势，尤其是在某些方面不能拘泥于现代医学的理论和检查，要积极寻求治疗措施。祖国医学的灵魂是辨证论治(dialectical treatment)，只有继承才能有发展，只有发展才是中医的生命力。

（一）概述
  肾病综合征（NS）是由各种肾脏病导致的，以蛋白尿大于3.5克/d,血浆白蛋白低于30克/L,水肿和高脂血症为临床表现的一组综合征。在祖国医学中，虽然没有肾病综合征之说。但是，有关肾病综合征的各种症状包括在中医“水肿”“癃闭”“虚劳”等章节之中。本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢，水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至其发病原因，《素问 水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问?至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见在《内经》时代，对水肿病已有了较明确的认识。《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。至元代《丹溪心法?水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。

（二）辨证要点：
  通过以上看出，虽然历代医家对于水肿有多种分类方法。但我们在临床上首先还是要辨别阳水和阴水。亦如上述丹溪所言。阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷紧光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水由于脾肾阳虚，下肢水肿，按之凹陷不起，畏寒肢冷，脘闷便溏，舌淡脉弱。虽然，阳水和阴水有本质区别，但在一定条件下，二者亦可互相转化。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。从总体上讲《素问?汤液醪醴论篇》提出了：“平治于权衡，去苑陈莝…开鬼门，洁净府。”的治疗原则。《金匮要略，水气病脉证并治》也提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法。阳水主要治以发汗、利小便、宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。虚实并见者，则攻补兼施。
  第二届全国中医肾病专题学术研讨会通过的分型标准，将本病分为“本证”和“标证”两大类型。本证分4型：1肺脾气虚型；2脾肾阳虚型；3肝肾阴虚型；4气阴两虚型。标证分5型：1外感型；2水湿型；3湿热型；4血瘀型；5湿浊型。基本包括了我们临证所见的类型。

（三）辨证论治
（1）传统分型
 就目前来看，各医家对于肾病综合征的辨证治疗，临床分型，见仁见智，各有所长，总不外以下几个方面。
I.阳水
  ①风水泛滥症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚，此型亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。
  ②湿毒浸淫症状：身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿痛，继则眼睑浮肿，延及全身，小便不利，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宜肺解毒，利尿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
  ③水湿浸渍症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。
治法：健脾化湿，通阳利水。方药：胃苓汤合五皮饮加减。
  ④湿热壅盛症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。
治法：分利湿热。方药：疏凿饮子加减。
II.阴水
  ①脾气虚损症状：面浮肢肿，倦怠乏力，纳少便溏，腹涨腹大。舌质淡胖苔白滑，脉沉缓。
治法：健脾益气，利水消肿。方药：参苓白术散加减。
  ②脾肾阳虚症状：全身高度水肿，或胸腹水，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，面色不华，畏寒肢冷，腰痛乏力，舌淡胖有齿痕，苔润，脉沉细弱无力。
治法：温阳利水方药：真武汤加减。
③肾阴亏损症状：肢体水肿，小便不利，面色潮红，腰膝酸软，手足心热，眩晕耳鸣，舌红少津，脉沉细数。
治法：培补真阴，利水消肿。方药：左归丸加减。

(2)临床辩治
我们在临床中治疗肾病综合征时，往往与传统分型大有不同。其原因在于其病程迁延，日久难愈。经过长时间的治疗后，一般情况下水肿可能减轻或消失，而蛋白尿难以转阴。这时候的患者并没有其他的不适，没有明显的临床证状。我们依据患者的舌苔、脉象、病程长短以及治疗服药经过，认为90%以上的患者都存在气虚或气阴两虚的现象。下面从我们的临床验案中试做探述。

①气虚湿盛
刘**，男，48岁，山东滕州市滨湖镇，初诊于2013年10月17日。患者肾综史2年6个月，曾于南京，北京诊治。服用大量激素并免疫抑制剂，病情时轻时重。来诊时面如满月，色萎黄，头发稀疏，乏力不欲食，时有下肢浮肿，近一周又感咽干咽疼，舌淡苔白腐腻，舌边周围曾线样白腐，脉沉细。检查：尿蛋白++++,血BUN8.2mmol/L,血压120/85mmhg（长期服用卡托普利25毫克3/日，强的松50毫克1/日）。本例患者也因病程日久，损伤正气，从脉证看以脾虚为主，湿无所制，壅遏中焦，而见其舌苔脉象。咽疼似复感邪气所致。治以健脾利湿，化湿醒脾。药用：生黄芪45克，白茅根30克，冬瓜皮30克，白术15克，茯苓15克，金银花20克，车前子15克，佩兰15克，生薏苡仁30克，通草10克，厚朴10克，姜半夏10克，黄连5克水煎服，每日一剂。原口服药继续服用，另给抗生素，丹参酮静滴5天。10月22日，尿蛋白+++，咽不疼，停吊瓶，中药加减继服。12月6日尿蛋白+-,改激素25毫克/日，至14年1月9日，尿蛋白（-），激素10毫克，中药隔日一剂。随访18个月，无复发。
②气阴两虚，虚火内盛
付**，男，38岁，枣庄市山亭区，初诊于2013年5月21日。肾综史十年，碾转各地求治无望，历服激素，免疫抑制剂等，现只服强地松30毫克/日二年余。来诊时面色黯黄，眼睑虚浮，下肢轻微浮肿，倦怠乏力，心烦难眠，舌质红赤，苔薄黄燥花剥，脉弦细数。检查：尿蛋白++，血压：130/100mmhg,shen 肾功能正常。患者久病，伤气耗阴，加上过服激素，更助虚火内燔，舌苔脉象证候谨合病机。治以益气消肿，滋阴降火。药用：生黄芪45克，白茅根30克，冬瓜皮30克，白术15克，茯苓15克，生地15克，玄参15克，知母10，通草10克，丹皮10克，蝉蜕10克，僵蚕10克水煎服，每日一剂。西药：卡托普利25毫克3/日，双密达莫50毫克3/日，另继服强地松量不变。至6月6日，复查尿蛋白（-），改强地松20毫克/日，其他继服。9月9日尿检正常，中药隔日一剂，强地松10毫克/日。后渐停药，至今未见复发。
③气虚血热
张*，男，24岁，滕州市北辛，初诊于2011年5月27日。患者在天津诊为“肾综”，做病理为“膜性肾病”,治疗一年零四个月。并于首都医院住院治疗8周乏效，服用激素，黄葵，百令维持。来诊时精神不振，乏力，咽燥尿黄，自述精神压力颇大（细问原因是因为，每到一家医院，医生都告知，这个病不好治，服药的目的是尽量推迟肾损害出现），心烦不安，急躁失眠，舌质红赤苔薄，脉细数。尿检：蛋白+++ BLD++，其他未见明显异常。本患者原来年轻气壮，病后服用大量激素，加上精神因素，致郁而热化火，长时期蛋白尿，精微物资流失，虚愈虚，实愈实，虚实夹杂而见诸证。治当健脾益气，凉血清热。治疗：先把激素从12片减至6片/天，其他停用。中药给:生黄芪45克，白茅根30克,益母草30克，金银花20克，车前子10克，紫草15克，生地15克，丹皮15克，玄参10克，黄连10，蝉蜕15克，棕炭15克，大贝10克，枯草15克，海昆各20克。水煎服 每日一剂。到6月2日复查尿常规：蛋白+- BLD+-，患者精神大振。后断续服药至8月20日，尿检转阴。巩固治疗年余，至今无复发。
④气虚血瘀兼湿热
孙**，男，49岁，河北尚义县，初诊于2007年12月2日。患者“肾综”6年，往来于石家庄北京治疗，始终未愈。并且在一年前出现肾功能的异常。来诊时，精神疲惫，全身乏力，面色发暗，脸上还有一些暗紫色的疙瘩，口中异味，纳食不香,腹胀，午后下肢轻度浮肿，肌肤粗糙，舌质暗红，苔腻微黄，脉稍炫。检查：尿蛋白 ++++ ，肾功能：CR 192umol/L BUN 9.6mmol/L,血压：130/80mmhg。本患者发病之前嗜食膏粱厚味，已有冠心病，高血压和脂肪肝倾向，患病后又一直服用强的松10毫克3/日，雷公藤多甙片20毫克3/日，并且生活习惯没有改善，形成虚瘀湿并存的局面。治疗方面，由于本病例属于激素不敏感，雷甙片又没有效果，故把二药停掉。中医治当以益气化瘀为主，兼以清利湿热。药用：生黄芪60克，太子参10克，白茅根30克，茯苓15克，白茅根30克，金银花30克，白术15克，枳实10克，通草10克，车前子15克，丹参30克，红花15克，泽兰15克，水蛭10克，黄连10克，炒谷麦芽各15克。每日一剂水煎服。另给代文80毫克1/日，复方丹参滴丸10粒3/日。至2018年1月2日复诊，尿蛋白（-），肾功能正常。后又巩固服药二年，至今未见复发。
⑤气虚邪毒客咽
牛**，女，9岁，安徽凤台，初诊于2014年5月9日。患儿肾综治疗三年，经服激素，免疫抑制剂始终未愈。来诊时患儿面部微胖，面色发黄偏暗，其父代述：患儿眼睑时有浮肿，经常咽疼（扁桃体因炎症肥大，一年前已摘除），不愿活动，稍动就有点喘促，食少体瘦，每多食一点盐，肿即加重。舌尖微红，苔薄白，中心稍厚，脉细。本例患儿只所以病情迁延，是与其服药不规律有关，开始服激素几个月，患儿有点不适，面部发生变化，病情没有控制就减了药量，之后又加服免疫抑制剂效果欠佳，又有医生说服中药会害肾，致使病情没得到有效治疗。中医认为小儿为稚阴稚阳之体，平素患儿体质偏虚内热，加上几年的服药，气虚愈加，虽然扁桃体已经摘掉，邪毒并未清除，治疗必须先扶正气，兼清邪毒。使其“正气存内，邪不可干”。药用：生黄芪30克，白茅根30克，益母草30，金银花30克，车前子10克，蝉蜕10克，僵蚕5克，黄连5克，赤芍10克，桔梗10克，青果10克，玄参10克每日一剂水煎当茶频饮。西药继服强的松15毫克/日。并清淡饮食，多饮开水，避免感染。至6月2日复诊，尿蛋白转阴。继续加减调理至今无复发。

（四）体会
通过临床治疗，我们体会到：对于肾病综合征来说，中医中药辩证治疗有着极大的优势，尤其是在某些方面不能拘泥于现代医学的理论和检查。特别是对于肾活检做出的一些诊断，要积极寻求治疗手段，认真学习运用中医典籍中的可靠经验，充分发掘那些理论中蕴藏的内涵，举一反三，触类旁通，使传统的中医理论在现实的肾脏病治疗上得以发扬。在临证时，我们虽然只着眼于某一个点（证），而遵从的却是中医的整体观念，辨证论治。所以才能达到我们期望的疗效。
在我们讨论的“肾综”治疗中，中医典籍明确记载的只有“水肿”这一症状，至于其他的症状只能由我们慢慢认识体会。但就“肾综”来说，尿蛋白是一个重要的治疗目标，非常棘手，原因在哪?就是对“蛋白尿”这个证必须重新认识，中医典籍无记载，按照“精微物质下流”用固涩法--无效。几十年来报道中，有“祛风”法；有“化瘀”法；有重“虫药”的等等无一定法。究竟如何去做，在我们不断探索的同时，还要回归到中医的“辨证论治”上面来。继承是发展的基础，发展是中医的生命。
  以上只作为引玉之砖，谬误之处，敬请指正。

2016.3.20（山东省滕州市肾病医院）

2.肾病水肿的再认识(2016)

山东省中医学会肾病专业委员会第十四届学术研讨会（专题讲座）
水肿篇----饮水与利尿
滕州市中医医院 陈培建 王海军
Chen Peijian wang haijun
Shandong Tengzhou Traditional Chinese Medicine Hospital

    [内容摘要]：本文意图通过肾病临证时多见的“水肿”一证，运用祖国医学和现代医学的理论，对“水肿”治疗时如何饮水及利尿剂的使用进行了探讨，提出了对“水肿”甚至肾病终末期的患者都尽量不去限水，并谨慎使用利尿剂（包括中草药），以维护肌体细胞内外环境的平衡，避免新的损害的发生。从另一个方面论述了水对于人体生理、病理状态的重要性，不可缺性。并对喝水加重肾脏负担，发生水中毒等说法，阐述了不同看法。指出了如果每人每天都能充分饮水，可以减少70%的肾脏病患者。最后提出：水是人体的清道夫，润滑剂，营养溶媒，解毒良药。

  “水肿”是我们肾科临床上一个常见症状，它伴随着肾脏病或轻或重，病程或长或短，治疗时颇脑筋。虽然，现代医学有诸多利尿手段进行干预，而效果不错。但是，要知道肾脏病的水肿，决不是单纯消肿就能解决的问题。在临床上往往出现“肿虽消，病未好”的情况，这就需要医生详审病机，把握根源，灵活变通，随证施治，才能达到预期的效果。

一、祖国医学对“水肿”的认识
  “水肿”最早出现在《内经》中，称为“水”。《素问 平人气象论》有“目巢微肿如卧蚕起之状曰水”“面肿曰风，足胫肿曰水”。并认为“肾者，谓之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。还说“三阴结谓之水”（《素问?阴阳别论》）。指出了“水肿”的证状，鉴别，成因。明确了“水肿”是由肺脾肾三脏功能失调所致。据此《素问?汤液醪醴论》又提出了“平治于权衡，去菀陈cuo,……开鬼门，洁净府”的治疗原则。同时，依据不同表现将水肿分为“风水”“石水”“涌水”。后世医家在此基础上又有进一步的补充和发展。如《中藏经》将其分为“十水”，曰“水有十名，一曰青水，二曰赤水，三曰黄水，四曰白水，五曰黑水，六曰玄水，七曰风水，八曰石水，九曰里水，十曰气水”，并指出了水肿有先从面肿和先从足部肿的区别。《金匮要略》又将其分为“风水”“皮水”“正水”“石水”“黄汗”并按五脏证候“心水”“肝水”“肺水”“脾水”“肾水”，提出了“诸有水者，腰以下肿当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的观点，至今于临床仍有着重要的指导意义。后世又发展有“二十四水”之说，直到朱丹溪才去繁就简，提出了“阴水”“阳水”的分类方法。孙思邈则首先提出了水肿必须忌盐的观点，为后世所遵从。
  对于“水肿”的成因，《景岳全书》明确指出“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。”归根结底不外乎，风邪外袭，在肺；水湿内侵，在脾；湿毒浸淫，在脾肺；劳倦过度，在脾肾。
  在水肿的治疗上，后世医家总结了十大法则，包括1、利水法；2、发汗法；3健脾益气法；4、温化法；5、育阴利水法；6燥湿理气法；7清热解毒法；8活血化瘀法；9泻下逐水法；10扶正固本法。常用方剂如越婢加术汤；五皮饮；五苓散；实脾饮；真武汤；疏凿饮子等等。
  在这里首先要说明的是，我们所讲的水肿应与其他如心病水肿，肝病水肿，内分泌及营养不良性水肿等区别开来。

二、针对“水肿”，我们首先对水要有一个正确的认识
  有一位叫巴特曼的医学家，写了一本书《水是最好的药》。书中强调：“水是一切生命之源。”人体内有一套完整的蓄水系统，储备了约占体重75%的水分。正是如此，人体才能在短时期缺水时，严格调节分配，以使重要器官得到充足的水分以及由水分输送的营养。水在进入人体20分钟即可到达血液，使其粘稠度下降，对血压及一系列代谢性疾病起缓解作用。并能保证身体细胞组织器官的活性及功能，维系我们的生命线。并认为：体内蛋白质和酶这两种物质，只有在周围水分充足的情况下才能高速运转和扩散。如因机体细胞内缺水而致高黏度，蛋白质和酶在细胞内的运转效率就大幅度降低，从而使机体处于一种新的病理状态之中。治疗这些疾病的方法：就是喝足够多的水”。“经常碰到这种情况：明明许许多多的疾病是身体缺水造成了水代谢功能紊乱，……最终导致了诸多疾病的产生，而治疗这是身体缺水发出的信号，急需补充水，但人们却用化学药品对付这些缺水信号。更不幸的是，这个错误还会持续，身体的病状逐渐发展，脱水症越来越复杂，用药越来越多，直到有一天病人死了。这时，谁都说不清他究竟是病死的还是渴死的。”《美国流行病学期刊》目前发表了一项为期6年的研究表明：相比每天喝水少于二杯的人，那些每天喝五杯水以上的人死于心脏病的可能性要低41%。由此可见，水在人体内有着任何食物和药物不可替代的地位。

三、在治疗“水肿”时如何把握饮水与利尿的关系
（1）治肿时要先治本
  对于“水肿”这个我们肾科临床中最常见的证状，无论是中医还是西医都把消肿作为首要的治疗目标，并且也非常符合患者的心理，这样做看似无可厚非。但是，作为一个有经验的肾科医生，对这种情况就要做具体的分析才行。先从“水肿”的轻重程度来说，“水肿”的程度并不能代表肾病的轻重，从某些方面讲只能代表其病程的长短，只能代表蛋白质丢失的程度或体内血浆白蛋白的高低。因此，我们在治疗“水肿”时，决不能只盯着“水肿”这一证状，在排除其他疾病的前提下，要把握病的根本，以治本为主，并注意观察血浆白蛋白的情况，如果血浆白蛋白低于25克，一定要在适当补充白蛋白的前提下，酌情谨慎使用利尿剂。所谓酌情谨慎使用利尿剂，其主要目的是防止“水肿”继续加重，而不是靠利尿剂（包括中草药利尿）去单纯消肿。
  我们中医有个最基础的理论 ：“肾为水脏”。既然肾脏发生病变，必然导致机体水液代谢失调，出现“水肿”，这也是一个正常的病理现象。因此，对于一般的水肿不必太过干预。把主要手段用于调理肾脏。如果肾脏病变逐步恢复，尿蛋白逐渐减少，血浆白蛋白逐渐升高，“水肿”就会自然而然地逐渐消失。也就是我们以前讲过的，“肾病”治疗过程中出现的自然利尿现象。同时，也预示疾病正向好的方面转化。巴特曼也说“当我们喝下足够多的水，并排出纯净的尿液时，也会排出大量的盐，这是将水肿的液体从身体排出的有效办法。可见，水是最好的天然利尿剂。”
  还有一个问题，就是对于“水肿”患者如何把握饮水的度。我以为，只要患者肾功能正常，利尿剂的使用或多或少，只要不过度，均无大碍。但是，一定不要阻止病人饮水，虽然病人机体内有水液潴留，那是“病水”“废水”，体内细胞代谢反而缺水。无论其水肿程度如何，一定要鼓励患者适当饮用白开水，同时观察24小时尿量，如果大于1000毫升，就不必使用利尿剂，全力治疗蛋白尿。
（2）要防止利尿过度
  防止利尿过度，以是我们在临证时应该注意的一个重点。清代医家李用粹在《证治汇补》中就明确指出“凡治水肿病……误利其水，致津液随竭，中土坐困，甚者脉带气促，滨于死亡，医之罪也。”可见，前人对“误利其水”导致的不良后果也是非常重视的。
  我们必须注意在面对每一位“水肿”患者时，医生都要叮嘱其忌盐，并开始使用利尿剂。这时候，观察水肿患者电解质的情况，防止因使用利尿剂而引发的电解质紊乱。从本质上讲，人体具有细胞内和细胞外两个水域系统，正常情况下细胞外部和内部两个水域的水量都是处于微动态的平衡状态。盐可以调节细胞外部的水分含量，钾、镁、钙等可以平衡细胞内部的水量，正是这些电解质维持着这一平衡。此时，由于治疗水肿使用利尿剂，加上限制盐的摄入，水肿患者往往会出现因低钠而发生的一系列临床表现。
  同时因过度限水，会使血液内尿酸含量增加，关节周围的尿酸盐沉积，出现关节疼痛，导致痛风。这也是一些肾病患者往往伴有痛风的原因。因为，尿酸是蛋白质代谢不充分的产物，它与脱水有关，所以说适当增加饮水量，直到尿液颜色完全消除，就可以避免痛风的发生。
  我们知道，人体内保持充足的水分，能有效地支撑肝脏、肾脏等功能，排出有毒物质，维持正常机能活动。对于慢性肾功能衰竭进行透析的病人，几乎所有都被要求限水，甚至有的只允许患者用湿棉棒润唇，这些看似正常的举措，往往会加重部分患者的病情。近年来，已经有透析科医生意识到了这方面的问题，过度限水会导致患者血液粘稠度进一步增加，血压不平稳且更加难以调控。同时，对心、脑其他脏器的损害亦会持续发展，病情在看似平稳的状态下逐步恶化。也有人认为，尿毒症终末期病人，出现少尿、无尿前，肾脏对水和盐的保留功能，已经在数年前受到了严重损伤，此时如盲目地限制水的摄入，就会使已经受损伤的肾功能进一步恶化，况且在常规透析的病人体内，经常处于血容量不足状态，如果此时不立即补充丢失的水分量，体内血容量愈加不足，肾功能在血流量灌注不足的情况下继续恶化，患者一定要注意补水。因此，我们认为对于透析病人的限水措施要适可，要区分，不能一概而论。如果病人仅有肢体水肿，没有胸水、腹水，每日尿量≥1000毫升，即使伴有高血压，也不必限水，可视血浆白蛋白指标，适当调理，每日饮水量在前一天尿量的基础上增加300-500毫升即可，也不能完全忌盐。伴有心衰或胸腹水或无尿的病人，在控水同时也要补足每天的“非显性失水”，还应考虑透析是否充分的问题。有医生认为适当饮水，不仅能保证其他脏器正常运转，提高病人生活质量，而且减轻了粘稠度的血液，还有利于血透效率更加充分。

四、适当饮水有利于肾脏病的恢复
  我在临证时，常劝患者平时多喝水。大多数患者都存有抵触心态，因为有的医生交代他们，喝水多了会增加肾脏负担，还能发生水中毒。真是这样吗？《素问?逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾的主要作用就是负责管理人体的水液代谢。现代医学也认为，肾是排泄机体代谢废物的一个重要途径，之外又能调控体液中大多数电解质成分的浓度，调节细胞外液量和渗透压，以发挥重要的生理功能。体内水液充足了，肾脏才能正常工作，完成整个生理活动。反之，如果体内缺水，使得肾单位反复的滤过、重吸收，这样反而增加肾脏负担。至于水中毒，必须在短时间内大量饮水，超出机体所能调节的限度，过多的水留存体内，才会产生一系列证状。这种情况是不常见的。
  通过以上所谈，我想在这里阐明一个观点，治疗水肿与饮水它不是对立的，而是相辅相成的关系。作为医生，你必须掌控得当，水饮好了就是良药，反之则能加重病情。治疗水肿的利尿剂也是如此，使用恰当则治病，反之则害人。总而言之，无论是健康状态或是病理状态，水对于人体都是有益的。而在治疗水肿时使用利尿剂（不管是西药还是中药）须甚之又甚。
  我们在这里谈肾病，谈水肿，都离不开水。我们还必须知道，我们肾科的病人，如果每人每天都能饮用足量的水，其发病几率能减少70%。所以说，充分饮水能避免大部分肾脏病的发生。
  那位叫巴特曼的医学博士把水在人体的功效共总结了45项。我认为用最简明的语言表达出来：水是人体最可靠的清道夫，最优质的润滑剂，最全面的营养溶媒，最无副作用的解毒良药。
  以上仅为个人偏陋之见，谬误之处，敬请各位专家、老师、同道斧正。

2016.3.20（山东省滕州市肾病医院）

3.保守治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的经验

枣庄市肾脏病研究所        滕州市肾病医院
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陈培建       徐继常

    〔内容摘要〕：本文主要论述了，在慢性肾功能衰竭（CRF）保守治疗时，应注意的几个问题。首先要了解CRF保守治疗的重要意义，然后提出了保守治疗CRF的模式，并对CRF在治疗时的进展原因进行了分析，最后着重论述了在治疗过程中要尊重和重视CRF患者的病态平衡状态，提出了治疗中要“突出重点，顾护胃气；施治慎重，主张微调”二个具体措施。并从医生和患者二个角度指出，在CRF治疗过程中须医患配合，战胜疾病。最后，从我们的临床实践中可以证明，保守治疗CRF，特别是重症CRF，有着十分重要的现实意义。

       慢性肾功能衰竭（CRF）的保守治疗，在我国仍是一个重要的临床课题。鉴于有条件进行肾移植的CRF终末期患者仅占1/126，血透在近期内又难以普及。因此，CRF患者大部分仍须接受内科的保守治疗，特别是对于CRF中早期患者，可以说是唯一的选择。即便是理论上的终末期患者或经短期血透的患者，经保守治疗后，可使临床症状明显改善，各项化验指标趋于好转，最终对于延缓CRF进展，提高生活质量，推迟血透间期和肾移植，具有肯定的积极意义。
        我院每年治疗CRF 患者数十例，绝大多数取得满意效果，通过对CRF保守治疗的临床实践，我们对此又有了进一步的认识，现综述如下，并附临床报告2例。
        1、保守治疗CRF的模式
        我们将保守治疗CRF分为两个部分：
        1、1 是以患者为主的自我调理模式：主要是帮助患者掌握CRF的防治知识，建立持之以恒，战胜疾病的信心，为患者设计自我调理方案，包括饮食要求，劳逸适度，日常症状（血压、胃肠情况、尿量以及并发症等）观测，合理用药等等；
        1、2  以医生为主的保守治疗模式：治疗原则是以中医药为主的中西医结合治疗，因人而异的分期、分阶段治疗，逐步降低治疗费用的长期维持治疗。
      治疗的理念是：首先稳定病情，控制发展，再力求最大程度的恢复。
      治疗的着眼点是：以整体状况为主，结合化验指标。
      治疗的前提是：治则有效，有效则治，持之以恒。
        2、CRF进展因素分析
       CRF进展因素，除了与本身疾病程度有关外，疾病过程中诸多人为因素，成为CRF进程加快的主要原因。
       2、1  心态异常   患者的心态是影响CRF进展的第一要素，不良的心态可使病情迅速进展，最终导致保守治疗的失败。如有的患者虽然被诊为CRF，由于病初对疾病不甚了解，对身体的影响也不明显，使患者对疾病不以为然，因此失去最佳治疗时机。随着患者对疾病的逐步了解以及治疗效果的不理想，患者会出现紧张、恐惧、欲速治快愈的心态，促使其四处求医，失治误治，延误病情。还有经过治疗病情稳定后的放松心态等，对CRF的保守治疗极为不利。
        2、2  劳逸失度    劳逸失度和起居无常几乎是CRF病情加重的普遍因素。
        2、3   饮食失调  调节饮食是CRF治疗过程中一个应长期注意的因素，大多数患者在疾病初始还能注意调节饮食，往往随着治疗时间的延长，也就忽视了饮食调节，使之成为加速CRF进程的又一因素。
        2、4  血压失控    持续的高水平血压是CRF进展的独立的危险因素。大多数患者因为非住院治疗，血压调控不够理想，进而影响CRF的保守治疗。另外，在选择使用降压药时，一定要因人而异，依据患者的身体状况（形体的胖瘦、并发症情况）、病情缓急程度，量体裁衣，选用几种少量联合应用。
        2、5  饮水适度     血容量缺乏，肾灌注不足是CRF进展的又一潜在因素，有的医生或大多数患者错误的以为饮水会增加肾脏负担，并担心会出现水肿，而尽量减少饮水，还经常不断的使用一些利尿剂，使血容量更加不足，加重肾灌注缺乏，加速CRF的进程。为此，我们提倡CRF患者一定要适当饮水。
其他因素，如感染，原发病，肾毒药物的使用等，不带有普遍性，故不详述。
        3、CRF进展期与稳定期的概念及应对措施
       CRF病程中，在排除人为因素外，疾病本身有着明显的进展期与稳定期。
       3、1  进展期：临床症状明显，胃肠反应尤甚，恶心，呕吐，不能进食，贫血严重，血色素＜80克/L，血压偏高，且不稳定，难以调控。肾功能检查呈损害加重趋势。
      3、2   稳定期：胃肠症状不明显，血色素＞80克/L，血压易于调控，肾功能检查上下波动范围不大。
      在临床上区分CRF患者属于哪一期，对保守治疗有重要指导意义。稳定期的患者具备了保守治疗的起码条件，是治疗的最佳时机。而对进展期患者，则应千方百计为保守治疗创造条件，使病情趋于稳定，再采取恰当治疗措施。
        4、CRF阶段性治疗的意义
        CRF中、早期是保守治疗的重要阶段，及时有效的治疗可使此阶段的患者几乎全部进入稳定状态，并可在坚持治疗的情况下保持长时期的稳定，进行正常工作和生活。CRF后期患者经治疗后一部分可明显恢复，大部分能延缓其进展。进入终末期的患者，治疗从纠正其并发症为目标，能保持正常的饮食和尿量，提高生存质量，延长生命。
         5、要尊重和重视重症CRF患者的病态平衡状态
        在临床上，CRF表现的稳定期和进展期都是相对的，除了患者本身因素外，医生看似正确的对症治疗（如纠酸，调整电解质的紊乱等），也可使处于稳定期的患者促变为进展期。其原因是，在长期的CRF病程中，部分患者的机体对CRF所致的各种病态变化，可以进行自我调整适应，此时的机体呈现一个相对稳定的病态平衡状态。
       在我们接诊的重症CRF病例中，有的化验指标，血HB＜50克/L，Co2-cp＜10mmol/L,肾功BUN＞70mm0l/L,Cr≥1000umol/L,但临床无明显的严重症状，此时仍能生活自理，时达数月或更长。我们把这种在严重病理状态下，仍能维持正常生命活动，保持日常生活自理的状况（也就是人们常说的对疾病的“耐受”），称之为“病态平衡状态”。这种病态平衡状态，并非一日形成，是人体强大的生命机能，从维持生理需要出发，对体内一系列病理变化逐渐调整、适应而产生的相应的机体应答反应。虽然它最终克服不了疾病，但能在疾病状态下，完成自身生理平衡所需的各种代谢，使生命得以延续。这种病态平衡的延续是脆弱的，需要每一个医生的尊重和重视。在此类患者中，有相当一部分，由于各种原因不可能选择透析或肾移植，而寻求保守治疗，这就需要我们认真对待。在临床实践中，我们对重症CRF的治疗应该注意以下两个方面。
         5、1  突出重点—— 顾护胃气  ：我们认为，此类患者之所以能维持这种“病态平衡状态”，其胃肠功能起着重要作用。《内经》中“有胃气则生，无胃气则死”，就充分说明了这个道理。因此，我们把顾护“胃气”作为重症CRF治疗的重点，采取一切措施顾护“胃气”，确保患者能吃饭，能吃药，这就是我们在治疗初始阶段要达到的一个目标。胃肠功能好转是整个身体状况好转的良好开端。千方百计维持CRF患者的病态平衡状态，决不能因为实施治疗而破坏这种平衡。
        至于其它方面，除非心肺功能衰竭、感染出血、高血压等急症需急于处理外，对于纠酸、纠正贫血、纠正电解质紊乱等方面，均可缓而图之。
        5、2   施治慎重——主张微调：重症CRF患者，犹如久旱欲枯之禾苗，若遇狂风暴雨，必遭灭顶倒伏之灾；若以甘霖滋润，则可起死回生。《内经》中“亢乃害，承乃制，制则生化”就是这个道理。基于此，我们提出了“微调”这一概念，微调有两个含义，一是详细分析病情，一是谨慎用药。也是体现我们尊重、重视病态下的患者平衡差异。治疗用药宜小量、分次，边治疗，边观察，边调整，不能因为治疗而增加或加重患者临床症状。因为，此时CRF患者的平衡状态是处于机体病理条件下的，这个平衡是十分脆弱的，稍有不慎，便会前功尽弃，功亏一篑。因此，我们治疗的原则是：宁愿不治，也不能破坏这一病态平衡。
            6、结束语
        通过我们以上所谈，主要是想说明二个问题。一是在CRF的保守治疗过程中，一定要做好患者的工作，医患配合，同心协力，坚持治疗，以达康复目的。二是对于CRF的保守治疗，特别是对于重症CRF 的保守治疗，一定要引起我们每一个临床医生，特别是中医、中西医结合医生的高度重视。虽然CRF的保守治疗有一定的难度，而大多数的CRF患者需要这样的治疗，这就需要我们不断努力，勇于探索，利用祖国医学有关理论结合现代医学认识，闯出一条新的路子，造福于人类。

2006.6.10（山东省滕州市肾病医院）